多重用药困局：
三个值得深思的临床问题
“72岁女性，T2DM病程12年，合并高血压、冠心病、高脂血症、慢性肾脏病（CKD）3期，每日口服药物达13种……”当这样一位老年患者面临DPP-4i的处方决策，医生面对的或许并不只是简单的“选哪一个”，而是多重用药背景下三个亟待回答的问题。
Q1
一项Meta分析显示，老年T2DM患者中多重用药比例约为64%（若以每日用药≥5种为严格标准，则该比例为50%）[1]；同时，DDI相关问题占药品不良事件的30%以上[2]。随着用药种类增加，患者不仅需要面对更加复杂的服药方案，也可能出现漏服、错服等问题。多重用药、依从性下降与DDI风险增加，三者相互叠加，成为老年糖尿病管理中不容忽视的现实挑战。
Q2
随着年龄增长，老年人肝脏细胞色素P450（CYP450）酶活性及肾脏清除功能均呈生理性减退，一旦发生DDI，其临床后果往往较中青年患者更为严重。然而，这一风险在当前临床实践中尚未得到充分重视，亟待加强关注。
Q3
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》明确推荐DPP-4i为一线降糖药[3]，但该类药物的代谢途径差异显著，DDI风险亦不尽相同[2]；此外，给药频次增加也会加重老年患者的用药负担。因此，明确各类DPP-4i的代谢特征与DDI风险分层，从中筛选出兼具低DDI风险与用药便捷性的药物，是优化多重用药管理的重要切入点。
解析DDI风险：
DPP-4i的代谢差异与分层管理
DPP-4i因低血糖风险低、对体重影响小、胃肠道耐受性好，且每日一次口服依从性高，成为老年T2DM患者的一线推荐用药[3]。然而，不同DPP-4i因代谢途径不同，在多重用药下的DDI风险存在显著差异。其药代动力学相互作用主要通过两条途径发生[2]：一是CYP450酶系介导的肝脏代谢，二是P-糖蛋白（P-gp）介导的肠道与肾脏转运。当合并用药中包含同种CYP450酶抑制剂或诱导剂时，经该酶代谢的DPP-4i清除率将发生改变，可致血药浓度异常升高（蓄积中毒）或降低（疗效减弱）。若DPP-4i为P-gp底物，则与P-gp抑制剂/诱导剂合用同样会影响其转运效率，引发血药浓度波动。尤其在多重用药情况下，多种药物共同依赖同一代谢酶或转运蛋白时，还可能发生竞争性抑制，导致血药浓度剧烈波动——这是临床实践中极易被忽视的风险隐患。
基于上述机制，专家共识[2]汇总了老年T2DM多重用药患者应用不同DPP-4i治疗涉及的DDI风险，并提出了相应推荐意见和临床核心管理措施（见表1）。
表1. 老年T2DM患者DPP-4i多重用药DDI风险管理的推荐意见汇总
专家共识推荐意见6（强推荐，100%专家同意率）明确指出：对于多重用药的T2DM患者，需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，可考虑使用DDI风险较少的药物，如普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀和福格列汀[2]。
明确指出：对于多重用药的T2DM患者，需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，可考虑使用DDI风险较少的药物，如
实际临床决策中，可遵循四步管理路径：评估
——系统梳理合并用药，识别其中是否存在CYP450/P-gp调节剂；
——对照上表判定所用DPP-4i的风险等级；
——对于多重用药者，优先选用低风险DPP-4i；
——对于存在中、高DDI风险的治疗方案，应定期评估血糖及相关合并用药的血药浓度，必要时调整剂量或更换治疗方案
。通过这一管理路径，可以将DDI风险管控落实到个体化治疗的全过程。
优选之道：
考格列汀的独特临床价值
在低DDI风险的DPP-4i中，普卢格列汀、阿格列汀和福格列汀均为每日一次口服制剂，而考格列汀作为目前全球首个且唯一*的双周一次口服降糖药，其在具有较低DDI风险的同时，采用每两周一次的给药方案。对于本身就需要长期服用多种药物的老年患者而言，这种给药方式有望进一步减轻用药负担，简化复杂的药物管理。
* 截至2026年8月
从药代动力学安全性来看，考格列汀在人体内主要以原形经肾脏排泄，肝脏代谢参与较少；其既非CYP酶底物，也非P-gp底物，因此与CYP450酶的底物、诱导剂、抑制剂及P-gp底物联用时，发生药代动力学相互作用的潜在风险较低[4]。这一特点使之在多病共存、合并用药繁多的老年患者中展现出一定的安全性优势。
在给药方案方面，健康受试者单次口服10 mg考格列汀后的半衰期可达131.5小时，服药后14天仍可维持较高的DPP-4抑制率；T2DM患者每两周口服10 mg及以上剂量，DPP-4抑制率可稳定维持在80%以上[4]。与每日一次给药相比，固定每两周一次服用考格列汀，可将年给药次数从常规的365次减少至26次[4]，降低了患者的每日服药负担，亦简化了多重用药的管理。
依从性方面的获益同样明确：给药频次越低，因认知功能减退或用药方案复杂而导致的漏服风险越小。考格列汀拥有较宽的给药窗口（14±3天），即便偶尔有超出窗口期补服，仍能维持平稳的DPP-4抑制效果[4]。
此外，肾功能不全患者使用考格列汀时无需剂量调整，轻度肝功能不全患者亦无需调整[4,5]，进一步降低了特殊人群用药管理的难度，为临床提供了更便捷、安全的治疗选择。
结语：
以共识为引，优选兼顾便捷与安全
对于老年T2DM患者而言，多重用药往往难以避免。如何在复杂的用药方案中识别并规避DDI风险，是优化治疗管理的重要环节。专家共识提供了系统的DDI识别框架。在DPP-4i选择上，应遵循“疗效相当、安全性特征不同”的原则，优先选用低风险药物。其中，考格列汀凭借非CYP代谢、非P-gp底物的极低DDI风险，以及每两周一次给药的便捷性，兼顾安全性与依从性，是老年多重用药管理的优选方案之一。
专家简介
- 医学博士、主任医师、教授、博士生导师
- 中华医学会糖尿病学分会副主任委员
- 北京医学会糖尿病分会主任委员
- 中国老年保健协会糖尿病分会主任委员
- 中国研究型医院学会糖尿病学专委会主任委员
- 中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员
- 荣获2020年首届“人民好医生-科技创新典范奖”
- 兼任《中华糖尿病杂志》副总编辑、《医学参考报·内分泌专刊》副主编、《ADA精粹》中文版副主编
参考文献1. Remelli F, et al. Prevalence and impact of polypharmacy in older patients with type 2 diabetes. Aging Clin Exp Res. 2022; 34(9): 1969-1983.2. 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识(2026版). 中华糖尿病杂志. 2026; 18(7): 597-610.3. 国家老年医学中心, 等. 中国老年糖尿病诊疗指南(2024版). 中华老年医学杂志. 2024; 43(2): 105-147.4. 母义明, 单忠艳. 考格列汀临床应用专家指导意见. 中国实用内科杂志. 2024; 44(11): 917-920.5. 考格列汀说明书(2024年6月21日).
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